Entre stratégie disruptive et pouvoir de régulation, quel rôle pour la mutualité ?

Le rôle joué par les mutuelles depuis la fin du XVIII e siècle est unanimement reconnu comme primordial dans la protection sociale de notre pays, en raison de leur objet – répondre aux besoins de protection contre la maladie et la vieillesse – et de la « spécificité de la pratique mutualiste, [qui] repose, depuis l’origine, sur certains invariants de nature éthique et fonctionnelle [1] ». Pourtant, les mutuelles sont le plus souvent présentées comme sinon passives, du moins intimement dépendantes de la législation en vigueur. Selon la période et l’organisation du système de protection sociale, elles sont « reconnues », « approuvées », « autorisées », utilisées, manipulées, régulées, contrôlées, etc. Certes, on leur reconnaît une forte capacité de réaction et d’adaptation, ce qui leur confère un dynamisme exemplaire, une faculté qu’elles sont dans l’obligation de cultiver, car la mutualité est « condamnée au mouvement, en quête permanente d’équilibre, de rééquilibre [2] ».

Pourtant, cette vision, dans laquelle la protection sociale est décidée par le législateur et où les mutuelles ne sont que des deutéragonistes, occulte une partie de leur spécificité : leur capacité d’innovation sociale. Car les mutuelles ne sont pas systématiquement en posture de réaction et d’adaptation, mais souvent initiatrices ou coconstructrices de la réglementation et de l’organisation de la protection sociale. Cette démarche politique en faveur des bénéficiaires de la protection sociale constitue sans aucun doute un « invariant » supplémentaire de la mutualité. Et c’est dans ce seul but que cette dernière n’a eu de cesse, au cours de son histoire, de se coordonner et de s’organiser autour de congrès puis de chartes, d’organismes (FNMF, FMF) et d’institutions (Unocam) [3] . La conquête et l’exercice de ce pouvoir d’organisation, de régulation et d’innovation, que l’on peut qualifier de pouvoir – ou de contre-pouvoir – politique, sont au cœur du présent dossier.

De l’esprit contestataire des origines au tournant des années 1990

Le travail de Nicolas Da Silva, en reliant explicitement les mutuelles au capitalisme, et plus particulièrement au conflit capital-travail, met en exergue la tumultueuse complexité des relations entre mutuelles et pouvoirs publics sur la période allant de leur avènement à la création de la Sécurité sociale (1789-1945). Nées dans un esprit subversif face à l’avènement d’un modèle économique libéral, les mutuelles n’en ont pas moins constitué un outil social stabilisateur au début du XIX e siècle en proposant spontanément une forme de protection sociale que ni l’État ni le clergé n’étaient en mesure d’assurer. Le second Empire se chargera de créer un cadre législatif et économique en vue de récupérer ces structures jusque-là auto-organisées. Il tentera aussi d’en purger les fondements ouvriers et contestataires pour en faire de simples instruments de politique sociale. L’épisode de la Commune de Paris consacre cette politique en séparant, de fait, « le bon grain » (le mouvement mutuelliste) de « l’ivraie » (le mouvement syndicaliste). Désyndicalisée, institutionnalisée, la mutualité constitue alors le moteur et l’initiateur de la protection sociale. Cette position lui confère un pouvoir politique jamais atteint jusque-là, lui permettant de s’opposer farouchement à la création de la Sécurité sociale et d’en modifier considérablement les contours en négociant un accord qui aboutira à la loi Morice, largement favorable aux mutuelles, en mars 1947.

Dans son article, Jean-Paul Domin aborde une autre étape, un tournant capital pour les mutuelles, celui du début de la « mise en marché » du secteur de la protection sociale complémentaire. Celle-ci est initiée par les différentes directives européennes [4] visant à supprimer le monopole assurantiel ainsi que les spécificités des mutuelles, qui sont dès lors assimilées à des entreprises d’assurances. Prises en compte en droit français dans le cadre de la loi du 31 décembre 1989, ces modifications ont non seulement élargi le marché des différents offreurs de contrats d’assurance santé mais aussi introduit de la concurrence entre des acteurs dont les marchés étaient, jusque-là, protégés par des statuts propres à chaque famille d’assureur (le code de la mutualité pour les mutuelles). Ces évolutions ont trans- formé les mutuelles qui, pour ne pas perdre de parts de marché face à l’offensive des sociétés d’assurances lucratives, se sont lancées dans une course effrénée à la concentration et au rapprochement, d’abord entre elles puis avec d’autres assureurs (institutions de prévoyance et/ou sociétés d’assurances lucratives), à la diversification de leur offre et à l’alignement de leurs produits sur ceux de la concurrence. Dans ce processus qui affecte tous les assureurs quel que soit leur statut, ce qui faisait la force des mutuelles devient un handicap : elles doivent assumer le coût de la solidarité, en acceptant par exemple, à l’inverse de leurs concurrents, de ne pas sélectionner les risques.Ce faisant, les mutuelles ont dû accepter – bon gré, malgré – une dégradation de leurs principes éthiques et une dilution « dans le marché » de leur pouvoir politique.

L’affaiblissement du projet politique et les stratégies d’adaptation

Le travail de Clémentine Comer s’intéresse, à travers l’étude minutieuse des stratégies de la Mutuelle nationale territoriale (MNT), à la façon dont les mutuelles territoriales réagissent à l’affaiblissement de leur pouvoir politique. C’est d’abord en s’arc-boutant sur ses principes, au premier rang desquels la solidarité intergénérationnelle, que la mutuelle territoriale entend défendre ses positions face à la concurrence des sociétés d’assurances et des courtiers. Mais cette réaction de « repli sur soi » est vite remplacée par une offensive industrielle dans laquelle la MNT tente de se différencier par son expérience et sa compétence technique ainsi que par une diversification de son offre de services. Ce n’est que dans un troisième temps qu’elle reconquière son pouvoir de coconstruction de la politique de protection sociale, notamment en mobilisant et coordonnant un réseau (syndicats, personnalités politiques, associations, instances représentatives, etc.) à des fins de lobbying où se mêlent la défense d’une position dominante et celle, plus large, de l’intérêt des bénéficiaires.

Dans le marché naissant de l’assurance santé complémentaire, concilier les « invariants éthiques » et s’adapter à la concurrence devient un enjeu commun à tousles acteurs intervenant sur ce marché. L’article de Philippe Abecassis et Nathalie Coutinet s’intéresse, dans cet esprit, aux rapports de force qui sous-tendent la mise en marché à travers l’étude des différents dispositifs de régulation mis en place depuis 2004 (plateformes de conventionnement sélectif, contrats responsables, généralisation de la complémentaire d’entreprise, 100 % santé). Ainsi, les plate- formes de conventionnement sélectif constituent une tentative réussie, de la part des assureurs, de prendre un pouvoir de régulation même si chaque famille d’assureur y trouve un intérêt propre. Cette initiative est validée par le législateur (loi Le Roux). Mais le pouvoir de régulation du secteur ainsi acquis est suivi d’un contrecoup de la part de l’État, qui récupère une partie de ce pouvoir en élaborant deux dispositifs, les contrats responsables et le 100 % santé (reste à charge zéro). Ce jeu politique de coconstruction de la protection sociale complémentaire témoigne d’une cohérence et entraîne une conséquence. La cohérence, de nature dialectique, révèle que le paradigme libéral constitue le fondement de tous les dispositifs mis en place depuis le début des années 2000. Le rôle des mutuelles ne s’en distingue pas : leur caractère subversif historique semble bien avoir été anéanti. La conséquence concerne les bénéficiaires qui, instrumentalisés par les acteurs du marché, subissent de nouvelles inégalités, dont les conséquences sont encore mal évaluées.

Ces inégalités de financement et d’accès aux soins sont d’ores et déjà perceptibles et seront certainement encore amplifiées en raison de la crise sanitaire due au Covid-19. Celle-ci a également mis en évidence l’affaiblissement, voire la destruction de l’hôpital public, dont le paradigme de marché est largement responsable. Elle va aussi conduire à questionner l’organisation des systèmes de soins et de protection sociale. Ces systèmes, organisés depuis plusieurs décennies autour d’une logique libérale, gagneraient en efficacité et en justice sociale à reposer plus largement sur des principes éthiques non marchands. Les « invariants éthiques et fonctionnels » sur lesquels reposent les mutuelles, leurs capacités d’innovation et leur pouvoir politique, dont le présent dossier montre l’étendue et les limites, plaident, dans ces conditions, pour qu’elles ne ratent pas ce moment essentiel. Pour ce faire, elles doivent retrouver ce que le paradigme de marché leur a ôté : une affirmation de leurs valeurs, la proximité avec les bénéficiaires et une dimension subversive.

Philippe Abecassis et Nathalie Coutinet
CEPN-CNRS UMR 7234, université Sorbonne Paris-Nord

[1] T. Beaubet et L. Pierron, 2018, La Mutualité, Paris, PUF, « Que-sais-je ? », p. 6
[2] Ibid., p. 125.
[3] À l’exception de l’Unocam, composée de représentants de toutes les familles d’assureurs complémentaires en santé, les instances de représentation des autres organismes de protection sociale complémentaire, sociétés d’assurance et institutions de prévoyance, sont professionnelles : leur rôle se limite a priori à la défense de leurs adhérents.
[4] La première de ces directives date de 1973 (73/239/CEE).